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凌志:从医学角度谈孙杨禁药事件,曲美他嗪,及其他
(博讯北京时间2016年8月13日 转载)
    
    来源:华夏文摘 作者:凌志
    

    近日,随着里约奥运会游泳项目竞争的白热化,禁药问题浮上了水面。不但有澳洲游泳运动员霍顿讥讽中国选手孙杨是“嗑药骗子”,还有美国选手莉莉金指责俄国选手埃菲莫娃嗑药。一时间网上像是开了锅,支持孙杨的和反对孙杨的口水仗打得不可开交。我不懂俄文,埃菲莫娃的扇子有没有和莉莉金的扇子打起来我不得而知。鉴于大多数华人朋友只关心孙杨的禁药事件,所以在这里我只着重谈它。
    
    其实大多数参与口水战的国人都不知道孙杨禁药事件的细节,作为非医学界人士,绝大多数为孙杨辩护者甚至反对者都不知道孙杨所得的是什么心脏病,所吃的曲美他嗪是什么药。他们根据的不过是国家体育总局和中国游泳协会发布的官方消息,以及国内几个外行所写的辩护文章。
    
    根据官方的报道,孙杨2008年11月在“在大运动量训练后偶尔会出现胸闷,心悸不适”。经专家会诊,包括浙江省人民医院心血管专家屈百鸣,诊断是“心肌炎”,“专家认为,心肌炎实际上是免疫反应”,因此决定用曲美他嗪 Trimetazidine(商品名万爽力)“治疗心肌缺血”。2014年5月17日,孙杨在全国游泳冠军赛暨亚运会选拔赛夺得1500米和400米自由泳金牌。在赛后的药检中,由于世界反兴奋剂机构WADA 在这一年的药检项目中加入了曲美他嗪,所以孙杨“不幸”被查出了阳性。孙杨声称是“误服”,但他的1500米自由泳金牌还是被剥夺了,他被禁赛3个月。他的队医巴震因为是孙杨服禁药的直接参与者,被判禁赛一年。由于他偷偷地在禁赛期间又参加了2014年九月的亚运会为孙杨服务,他的禁赛期被延长至两年。
    
    那么说来,如果孙杨得的是“心肌炎”,那么他的“心肌炎”至少持续了六年,而且他服用曲美他嗪至少六年!
    
    成人心肌炎Adult onset Myocarditis是心脏肌肉的炎症性疾病Inflammatory disease ,心肌炎最常见的以及大部分的病因是病毒,其次才是自身免疫性疾病,某些毒物,药物,和寄生虫等。细菌性心肌炎极少见。病毒性心肌炎大多数是自限性疾病,大多数在几个星期到几个月内痊愈,没有特效药治疗,休息三个月即可。自身免疫性心肌炎的治疗方法是免疫抑制剂,特别是糖皮质激素。药物及毒物所致心肌炎的治疗方法是停止这些致病因子,加上休息。寄生虫的话,用抗寄生虫药。不论是病毒性心肌炎也好,其他类型的心肌炎也好,如果半年没有痊愈,多半留下长期的后遗症,如慢性反复性心衰,心律失常等。就算这些后遗症的程度不太严重,患者也不再适合高强度大运动量的竞技运动。
    
    那么孙杨得的是什么“心肌炎”,竟然延续了六年以上,除了曲美他嗪以外并没有服其他什么药,这六年间他继续参加高强度大运动量的训练和比赛,并获得多枚金牌,而在2014年5月被发现服禁药并被停赛三个月后,这个心肌炎突然消失了呢?
    
    在说明孙杨得了什么“心肌炎”之前,我想先谈谈心脏的生理代谢。心脏的肌肉通过冠状动脉取得血供和氧气,它收缩时需要消耗能量ATP。心脏产生能量的主要途径有二,一是有氧代谢,通过脂肪酸分解合成ATP;二是无氧代谢,通过葡萄糖分解合成ATP。有氧代谢,顾名思义,需要消耗氧气,无氧代谢则不需要消耗氧气。
    
    那么,曲美他嗪在这过程中起什么作用呢?曲美他嗪并不是治疗心肌炎的药物。曲美他嗪的药理作用是抑制脂肪酸分解过程中的一个关键的酶,从而抑制脂肪酸分解,抑制有氧代谢,并通过体内能量平衡的调节,补偿性增加葡萄糖的无氧代谢。这在心肌缺血缺氧时起到既提供能量,又不消耗氧气的作用。临床上用于暂时性心脏缺血如心绞痛时的辅助治疗。
    
    屈百鸣等心脏专家及孙杨的保健医生巴震只是给孙杨开来曲美他嗪,显然他们知道孙杨得的不是心肌炎,而是大运动量时造成的暂时心肌缺血。心肌炎是肌肉的炎症,并没有心肌缺血的现象。
    
    运动医学专家都知道,从事高强度大运动量的运动员,如游泳,长跑,自行车,铁人三项等运动员,心脏负荷很高,容易产生“运动员心Athlete’s Heart”。运动员心就是长期运动后心脏左心室壁增厚,心室扩大,心间隔增大。这种改变的一个后果是“运动员心律失常Arrhythmia in Athletes ”。这种运动员心属于正常改变,不是肥厚性心肌病,运动员心律失常在大多数情况下也是正常现象,包括频发室上性早搏。只有阵发性室性心动过速比较危险,会造成心脏骤停。在这种情况下使用的是抗心律失常药,不是曲美他嗪。曲美他嗪没有抗心律失常作用。
    
    由于曲美他嗪有在心脏缺氧时维持心脏收缩功能的作用,它被运动界,包括健身界广泛应用于高强度耐力运动时的心脏功能增强剂,如波兰的运动员在2008年到2013年大量使用曲美他嗪,直到2014年被世界反禁药委员会禁止。除了波兰运动员外,巴西,韩国的运动员也被捉住过。孙杨从2008年开始使用曲美他嗪,值得2014年被发现。其中的巧合,不言而喻。
    
    2014年,WADA在新版的禁药目录里把曲美他嗪放在S6.b类,即特殊刺激剂类,禁止在比赛期间使用,但没有禁止在平时训练时使用。由于曲美他嗪的体内半衰期很短,只有7 到12 个小时。有心作弊者只要赛前一天不服药,就不会被查出。2015年以后,曲美他嗪被放到了S4.5类,即激素及代谢调节剂类,除了比赛期间禁止使用以外,平时训练也禁止使用。然而,实际执行很有困难。平时训练是无法监测的,完全靠诚信。说到诚信,唉,你懂的。
    
    2016年5月17日,俄国赛艇队被查出全体服用曲美他嗪,全队被禁止到里约奥运会参赛。俄国队不服,提出上诉,说是误服。哈,多么耳熟。不过说误服不是某个人的发明,一位WADA的官员说,60%用禁药者被发现后都说是误服。这些人真不会编借口。
    
    使用禁药和监查禁药是一种猫捉老鼠的游戏。前面说的打时间差是一种方法,另外还有很多种方法。使用禁药的最高境界是,用了药,但查不出来。常见的方式有几种:一是用无人知的新药,但这个方法不可靠,因为现在运动员的尿液会保存十年,十年内发现有禁药,奖章一样会被剥夺;二是高科技,如基因改造技术和自身输血(现在也能查出);三是打时间差,即训练时用,比赛不用;四是偷换标本,俄国人就用过这种低级的手段······
    
    南韩的游泳名将朴泰恒因为使用过曲美他嗪现在遭到韩国民众的抛弃,中国的游泳名将孙杨虽然曾经使用过曲美他嗪现在仍然受到中国民众的吹捧。结局这样的不同,是因为国情,价值观的不同吧。 (博讯 boxun.com)
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