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王澄医生点评:“美国实现全民医保的百年挣扎”
(博讯北京时间2016年6月03日 首发 - 支持此文作者/记者)
    以下是王澄医生点评陈近荪的“美国实现全民医保的百年挣扎”(原文附后)
    
【王澄评:中国人谈美国的事情一定是带有贬低的意思,不然中共不让谈。比如几年前,中共文人在网上说,美国政府就是为资本家服务的,不然为什么有了替平民说话的众议院,还要建立一个参议院?这个参议院就是为资本家说话的。中共文人不知道美国的参议院是每州出两个人,目的是防止人口多的大州如果根据人数比例投票就会忽视了小州的利益。

这篇文章也是“不明就里”的中国人写美国的事情。在西方资本主义国家中,把政府管多管少作为一种区别。“政府管得越少越好”就是美国,称为“very capitalism非常资本主义”,其实是充分自由市场化;而欧洲一些国家其政府管得很多,比如加拿大把全民医疗包下来,称为“very socialism 非常社会主义”。(这个“社会主义”和中共的“社会主义”完全不是一件事。不要混淆。)

就医疗来说,美国人最基本的看法是“得病是自己的事”,政府“救穷不救病”。在纽约州,如果个人年收入少于一万三千美元,那么州政府出钱给你看病。所以,欧巴马医改之前的没有医保的三千多万人中没有穷人,即看不起病的人。里面的人大致有三类:1 非法移民,没有人关心他们死活;2 身体健康,不相信自己会得大病。因为个人买保险每月要付$700-900,如果一个健康青年人,每两年才得一次感冒,看病抓药一共才100美元左右。3 因为有慢性病医保不要。欧巴马医改要帮助的是第3 部分人,他要第2部分健康人出钱。

美国大医院的急诊室是最后的兜网保护线,任何人有了急病都可以去急诊室,先治病后问钱。如果没有钱,政府就报销了。

把医疗当成自由市场,只有美国人才敢这样做,结果是“市场繁荣”。美国每人每年医疗费用是8000美元,而其他英国法国德国日本等都是3000-4000美元。如果你把8000美元乘以3亿人,该是多么大的市场啊。全世界最好的科学家往里钻,因为有足够的科研经费;最好的医生往里钻,工资高。所以毫无疑问,今后医学科学的进步都在美国。

陈近荪的文章说“结构重复,浪费惊人,资源分配不合理”,你懂个屁。

陈近荪的文章还说“总体而言,美国医疗体制存在两大问题。其一是医疗费用过高。其二是医保覆盖不全。” 你懂个屁。

欧巴马医改的目的是要健康人出钱给那些有慢性病的人看病,因为市场化的医疗保险不要他们。如果健康人不买医保就扣其收入的百分之一到三,这明显是强制性的。美国30多年来中产阶级收入没有增加,大家怨气很大,所以健康人宁愿挨罚也不买,而有慢性病的人兴高采烈地早早进去了,最后是入不敷出,欧巴马医保破产了。不是欧巴马的想法不对,而是欧巴马没有赶上好时候。

我劝中国人少评论美国的事,特别是不要露出“我们医疗有困难,你们也有困难,咱俩扯平了。”建议你们多给中国医生开些追悼会,反思反思为什么骗子(医生)和疯子(杀医生的病人)都出在中国?

美国医疗:市场化
中国医疗:抢劫病人
加拿大医疗:大锅饭

(评论完)】
    
    1. 美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然大物。一方面,它在医疗服务价值和就业方面占据国民经济极大比重,生物医学研究、医疗科技和制药产业领先世界,医疗管理和监督非常严格。另一方面,结构重复,浪费惊人,资源分配不合理。从医疗保障体系来讲,在奥巴马医改之前,美国并没有实现全民医保。此外,美国医疗制度的一大挑战是医疗费用节节高升。
    
    2. 2009年,美国在医疗方面的支出2.5万亿美元,人均8160美元,占GDP的17.6%。预计到2018年,人均支出将达1.31万美元,占GDP的20%。这在世界各发达国家中是绝无仅有的。2006年,美国医疗卫生行业约有1370多万雇员,占全国就业人口的10%左右,超过制造业雇佣人员总和,这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中的地位。
    
    3. 美国医疗服务、保险、制药和医疗产品的各行业都有全国性组织,雇佣大批游说人员,用各种方式直接、间接地影响医疗制度方面的立法,千方百计地扩大自身利益。这也是屡次医改胎死腹中非常重要的原因之一。
    
    4. 2009年,美国共有5795家医院,其中公立医院1303所(联邦政府有211家、州县政府有1092家),占22.5%;私立非营利性医院2918家,占50.4%;私立营利性医院998家,占17.2%;另有主要由州县政府设立的444家精神病院和117家长期护理医院。美国联邦政府医院基本只服务现役军人、退伍军人、北美原住民,不对平民开放。(图为海军医疗船)
    
    5. 美国最大的私营营利性连锁医院集团是美国医院公司(Hospital Corporation of America,HCA),在20个州有166家医院。另一家较大的营利性连锁医院企业泰内医疗(Tenet Healthcare)拥有55家医院。连锁康复医院公司南方医疗(HealthSouth Corp.)旗下经营93家康复医院。
    
    6. 从传统上讲,美国医生都是自由职业者,他们自设诊所、自负盈亏。即使现在,大多数医生也并不受雇于医院,而是自组机构,和医院签订合作协议,在医院内行医。医生和医院各自独立向病人、保险公司或政府收取费用。病人在医院看完病后,会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单。
    
    7. 美国各地都有医生协会,全国性的医生协会是美国医学会(AMA),约20%的医生是这个组织的成员。该组织对内制定职业规范和标准,整合医生之间的利益,对外代表所有医生介入政府医疗政策的制定和修改,其游说能力非常强大。美国医学会几十年来态度保守,力求保护医生的高收入和职业自由度,每当关键时刻极力阻挠医改。(图为AMA在开会)
    
    8.医疗保障方面,联邦政府通过联邦医保(Medicare)对全国65岁以上老人和残疾人进行统筹医疗福利,同时联邦政府和各州政府对符合条件的贫困人口,特别是贫困的孕妇、儿童和老人提供医疗补助(Medicaid)。
    
    9.绝大多数65岁以下的美国人的商业医疗保险通过雇主购买,作为员工的福利,雇主承担保费75%左右,员工承担约25%。小企业主以及自由职业者往往通过地区行业协会团购。没有雇主补贴的个人也可以从私营保险公司购买医疗保险,但保险公司可根据投保人情况选择是否承保并决定保费。所有购买商业医疗保险的群体产生医疗费用时,其大部分由医疗保险公司支付。
    
    10.总体而言,美国医疗体制存在两大问题。其一是医疗费用过高。其二是医保覆盖不全。在奥巴马医改之前,美国有4500万—5000万人没有任何形式的医保,占人口比例15%以上。这在世界上所有发达国家中是绝无仅有的。无保险人群中,大部分人薪水较低,相对集中在美国南部和西部,拉丁裔移民占不小比重。
    
    11.是否要为无保险人群提供医疗福利一直是美国一个非常有争议的话题。左派民主党认为应该为所有国民提供医疗福利,这是政府的责任,医疗应该是公民的权利。而右派共和党认为买不买保险是个人的责任,不是政府的责任,政府不应该提供全民医疗,也不该过多干涉私营医疗产业。围绕医改议题,两党进行了长期对抗。
    
    12. 1912年,共和党内的进步派、后组建进步党的前总统西奥多·罗斯福重新参加总统选举,提出全民医疗保险、妇女选举权、产业工人安全工作条件等社会主张。结果他被伍德罗·威尔逊击败,美国第一次全民医疗保险的建议出师未捷身先死。1920年,美国医学会通过大会决议,反对任何形式的“强制性医疗保险”,即全民医疗保险。
    
    13. 1934年,民主党人富兰克林·罗斯福总统和民主党控制的国会起草讨论《社会保障法》,准备为正在经济大萧条中的美国人提供残障保险、失业补助、退休金等各种社会保障,作为罗斯福新政的一部分。其中的全民医疗保险部分遭到美国医学会的强烈反对,民主党人担心影响整个法案的通过将其撤出最后的法案。
    
    14. 1945年4月罗斯福总统去世,副总统杜鲁门继任总统之后,立刻提议国会进行医疗制度改革。杜鲁门自己提出的十年计划中包括了强制性全民医疗保险、扩大医院建设投资和倍增医生护士人数等措施。美国医学会立刻指责这样的医疗制度是“社会主义医疗”,致使改革又一次在国会流产。1948年,杜鲁门胜选连任,又提出同样的改革,但1950年朝鲜战争的爆发使得医改搁浅。
    
    15. 1960年,民主党人约翰·肯尼迪当选总统。全民医疗的死敌美国医学会发起“咖啡杯行动”,让医生的太太们邀请亲朋好友到家里喝咖啡,请他们给国会议员写信,反对全民医疗保险和全国性政府医疗管理机构。当时刚步入政治圈子的共和党人里根也积极参与行动,还制作演讲唱片,进行鼓动。
    
    16. 1964年大选民主党大胜,约翰逊连任总统。随着民权运动和工会势力的空前增强,为老人和残疾人提供全国性医疗福利的联邦医保和为贫困儿童与家庭提供医疗福利的医疗补助终于胜过美国医学会的反对,在1965年获得通过。但联邦医保仍然不是一个全民性医疗福利,覆盖人口不足1/6,美国医疗筹资制度依然是分散零碎的。
    
    17. 1971年,医疗制度问题再次成为全国焦点。共和党人尼克松总统和民主党参议员爱德华·肯尼迪(肯尼迪总统的弟弟)提出不同方案。尼克松支持由雇主补贴的私营保险公司经营的保险制度,肯尼迪参议员则主张成立覆盖全民的政府统一付费的制度。1973年,尼克松签署《健康管理组织法》,希望通过推广健康管理组织来控制医疗费用,改善民众健康指标。
    
    18. 1976年大选中,民主党候选人吉米·卡特重新提出建立全国性医疗保险制度,覆盖全民,并规定最低保障。虽然其当选,但由于之前于1973年开始的经济滞胀,任内发生的伊朗人质危机和1979年石油危机,医改的提议被扔在了脑后。1980年大选,里根胜出,他与继任的乔治·布什(老布什)连续了12年的共和党执政,其间,没有任何医疗制度方面的改革。
    
    19. 1993年,民主党人克林顿总统上任5天之后成立“总统国家医疗改革特别工作组”,希拉里任组长。8个月后,方案公布,核心是所有65岁以下不能享受联邦医保的人必须购买医疗保险,有工作的人雇主补贴,小公司、低收入、没有工作的人由政府补贴。所有投保人按地区形成“地区医疗购买联合体”,统一与医疗保险公司谈判。医疗保险行业实行“有管理的竞争”,在联邦一级设立全国医疗监管局。
    
    20.克林顿医改方案遭到共和党强烈反对,各利益团体也趁机搅浑水。在媒体不断操作和误导下,社会舆论对医疗改革的态度从期待和支持转为怀疑和恐惧。1994年11月,国会换届选举,共和党横扫参众两院,夺回了国会控制权,并一直保持到2007年。克林顿在他的任期内再也没有机会重新进行医改。从1994年克林顿医改失败到2008年小布什连任8年总统的14年间,美国医疗制度基本没有什么变动,所有问题依然存在。
    
    21. 2009年,民主党人奥巴马上任后立刻把医改作为任期第一年头等大事。6月,参众两院公布了各自的医改法案草案,合称2009年《美国适价医疗选择法》。主要内容包括:所有收入在贫困线以上的人必须购买医疗保险,否则以增加税收的方式进行罚款;私营保险公司定价受到一定限制,且不得以任何理由拒保;联邦政府建立公共医疗保险计划;对收入超过一定标准的个人加征税收;使制药公司降低药价。
    
    22.草案一经公布,就引起很大争议。反对声音主要来自共和党及其利益联盟,源头是意识形态、党派政治和商业利益。医疗相关行业对医改中压低医疗成本的举措忧心忡忡。私营医疗保险行业担心公立医疗保险会抢走大量投保人,而且怕改革方案严重压缩它们的利润空间。对于针对个人和小企业的强制性保险也有很多反对意见。对个人来讲,这侵犯了个人自由;对小企业来说,这将大大增加它们的人工成本。
    
    23. 2010年3月,奥巴马签署了参众两院以微弱优势通过的2010年《病人保障和适价医疗法案》。该法案将没有医疗保障的5000万人中的3000多万人纳入医保体系,结束了美国作为唯一一个没有全民医保的发达国家的尴尬地位。另一方面,奥巴马医改也是政治妥协的产物,原先设计的政府公立医疗保险计划被束之高阁。此外,医改也没有真正触及医疗费用上涨过快的问题。
    
    24.共和党对奥巴马政府运用立法程序中的特别规定强行通过医改法案不服,法案通过之后就立即组织人马,以医改法案中的某些条款特别是规定个人必须购买医疗保险的条款违宪为由,提起诉讼,希望推翻医改法案。2012年6月,美国联邦最高法院裁决奥巴马医改法案核心内容——强制参保条款符合宪法规定。2015年6月,最高法院裁决,支持联邦政府向640万参保者继续发放医保补贴。(图为联邦最高法院)
    
    25.博弈仍在继续。2016年初,共和党人、总统竞选人川普扬言,当选之后,在医疗保险方面,将废除奥巴马医保法案。“这是一个彻头彻尾的灾难,它将一去不复返。”(图为川普)
    
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    编辑:陈近荪,本文基于蔡江南主编《医疗卫生体制改革的国际经验》上海科学技术出版社2016年出版。

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