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任赜:全面医保、市场机制与政府职能
(博讯北京时间2016年4月11日 转载)
    
    ——简略的经济分析
         
    来源:网络 作者:任赜
    
    医保是现代社会为成员提供共享医疗服务并分担医疗成本的一种安排。经济分析表明,全面医保的目标不能单靠市场机制实现。原因在于,医保不同于市场交换所涉及的“通常类型”的商品或劳务,它具有一些不利市场运作的因素。建立全面“保险机制”下“共享福利与成本”的“保障”体制,需要社会的特别关注。这个体制的成功又要求充分发挥市场机制的作用。恰当的安排是:由政府出面搭建“公益性”框架,在其中尽量让市场个体单位按优化原则运作以达成“经济效率”。
    
    下面结合美中两国情况讨论这种全面的“保险”-“共享”-“保障”的体制。
    
    市场机制处理医保时面临的困难如下:
    
    (1)信息不对称。个人的健康状况属于私人信息。在尊重个人隐私的社会,这种信息受到保护。投保的人是身体健康还是有病在身,医保公司既不能直接获知,也难有省钱而准确的方法间接判断。
    
    (2)自我选择。有病的人一般都会选择参加医保。身体健康者,有人会不愿意承担保费而游离在外。以上(1)、(2)两项会扭曲入保群体的构成,推高医保成本。
    
    (3)规模效应与强制保险。一个医保公司覆盖的人越多,分担医疗成本的效果越显著。最大的覆盖面,就是全民医保。但是如果没有强制性法规,市场机制难以实现覆盖全民的医保。不参加医保的人,到重病时送急诊室治疗,不能承担的巨额费用还是转化为社会负担。
    
    (4)道德难题。作为企业单位的医院,是否可以拒收无钱的危重病人?低收入人们买医保有困难,市场机制如何处理?一个人健康时不买医保、不交保费,重病了来到医院、无力承担医疗费用,这时如何界定社会和个人应该承担的责任?
    
    美国没有全民医保,这是发达国家中唯一的例外。在美国可以观察到市场机制下众多作为企业单位的医保公司的典型行为。它们欢迎大单位如政府机关、大企业、大学校等等集体投保,因为有助于解决上述前三个问题。设想一个大型大学,几万个相对健康的年轻人,按学校规定集体投保,对医保公司是多么有利的情况。医保公司对小企业员工、个体经营者(独立执业的医生护士等等也属于这个范畴)、散户等等,通常索取更高的保费,高到成为他们的沉重负担。最受人诟病的是,医保公司花大笔资金运用高科技手段收集信息,筛选个人投保者,力图排除有病在身者(所谓有“pre-conditions”的人)。
    
    美国政府提供老人(65岁以上)的医保,称作Medicare(联邦医疗保险),和穷人(收入低于一定标准)的医保,称作Medicaid(医疗补助计划)。对这些人,这是重要而宝贵的社会福利。在这两项福利计划的实践中,也可以观察到政府项目通常存在的弊病,诸如官僚机构的低效与浪费,受惠者滥用免费福利(包括Medicaid和其他福利计划)导致的浪费甚至腐败,福利制度中既无内部动力也无外部约束去降低成本或提高效率,却有强大的既得利益去阻碍合理而必要的改革,等等。
    
    在奥巴马医保之前,美国有医保的人,大约55%人口享受雇主提供的医保(分别由雇主选定的医保公司承保),两项政府医保分别覆盖了其中14.5%(Medicare)和15.9%(Medicaid)的人口,其余的是自买医保(10%)和军人(4%)。此外,没有保险的人,估计将近五千万人,约占总人口16%。与其他富裕国家相比,当时美国医保的一大缺陷是:覆盖面不全,福利未共享。这里存在明显的不公正:社会成员中有一部份人未能享受其他人得以受惠的政府福利。老人和穷人是直接享受政府福利计划。大中型雇主单位的雇员是间接得利:雇主按税法得到政府补助来提供医保,雇员一般只付很低的保费。雇主医保计划覆盖了美国大约一半人口(1.5亿),每人每年通过税法优惠所得政府资助估计为$2,200。不在这种单位工作、同时尚未老也不穷的人,不幸地无由享受此等福利。这种状态的形成,有具体的历史因缘。但大惠未遍,民弗安也。
    
    美国有三种类型医院,其构成是:非盈利-非政府办的占60%,政府办的占20%,盈利医院占20%。财务上区别在于:前二者豁免所得税和财产税,后者向股东发股息,体制上易于取得资本以扩建更新。经验研究发现,它们的经营情况没有显著差别:提供相似的医疗服务,到相似的医保公司和政府机构报领治疗费用(这在很大程度决定了医院收入),在相似法规下运作,又雇用有相似教育训练背景的医护人员(他们有同样的道德誓言约束)。虽然80%的医院是私营机构,但大体上不存在医疗市场化、因牟利导致的扭曲。
    
    整体说来,美国医疗的水准高服务好,许多新药、新疗法创新都出自美国。美国一些癌症的存活率居世界前列。1966年以来,美国获诺贝尔生理学或医学奖的人数超过世界其他国家之和。民调显示多数有医保的美国人对所享受的福利和医疗服务水准是满意的。
    
    美国医疗体系的另一大弊病是成本过高,医疗费用的增长速度长期大大高于收入增长和通货膨胀率。和邻居加拿大的政府独家支付(single-payer)的医疗体系相比,美国人很容易体验到两种体制各自的优缺点。加拿大人预约看小病常有等待数星期之久的事,这使美国人摇头。但加拿大便宜的药物,又吸引很多美国人开车过境购买。
    
    美国的医疗成本,就保健支出占GDP比例而言,大大高于其他发达国家。下图列出经济合作与发展组织国家的情况。这种过高保健费用联系到美国在社会基础层面与那些国家的差异。欧洲国家传统上多是单一民族国家,有较高的社会齐次性和民众素质,而美国是开放的移民国家,社会的构成、层次更加多样化。美国不同群体的行为和状况差异明显,部分群体低下的健康指标导致医疗成本提高。例如,OECD国家中美国的成人肥胖率最高,婴儿死亡率也最高,这些状况(以及与低下健康指标相关其他的因素,如吸毒普遍、上学年份少、缺乏健身锻炼,等等)突出表现在特定群体中。但这些因素无法完全解释整体效率的差距。就效率而言,美国从来更强调自由市场的作用,那些国家的医保多半有更多政府办福利的成分。这张图令美国汗颜:美国医疗体制显然存在严重缺陷,需要重大改革,消除这种差距。

(图缺)

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