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松博伊:医生和教师应当是自由职业者
(博讯北京时间2015年5月23日 转载)
    
    来源:共识网 作者:松博伊
    

    今天,教育、医疗乱象丛生,戏称为新的压在“人民头上的大山”,其根源在于教师、医生缺少自由。
       
    人的生存发展权利是第一位的,而一个正常人在正常社会上得到生存的物质条件必须去工作,工作有效率才能增加社会的物质财富,满足社会的需求。人的天性是热爱自由的,他只有自由了,才能发挥他的智力和体力的潜能,高效率去工作。改革开放之前,农民被束缚在土地上,工人、各类服务人员束缚在“单位”里,自由度很低,整个社会处于贫穷状态。改革开放给了农民、工人、商人不少自由,甚至允许当“企业家”。这一“解放”,财富如井喷一般汹涌而出,国家迅速摆脱贫困。今天,教育、医疗乱象丛生,戏称为新的压在“人民头上的大山”,其根源在于教师、医生缺少自由,他们聪明才智被挤压,他们的工作效率不高,造成社会对教育、医生的需求满足不了,这才是造成上学、看病“难”和“贵”的根本原因。教育和医疗是有点特殊,但由于医教几乎是和每个人都有联系,更需要医生和教师的主动性,更需要走市场之路。
      
    现在很多体力劳动又脏又累,但并不缺少人去干,支持他们努力工作的不是什么“高尚的道德”,而是“钱”!医教问题就是出在“工作”和“钱”的脱钩上。尤其医疗最甚,挂号费多少和医患双方都无关,医生只是需要对“上级”负责;患者无法知道医生需要多少服务费。医疗和其它行业不同的地方是服务费用中有较大的“风险成本”,在很大程度上决定医疗价格,当前这种医疗形式在这方面缺少弹性,医生认识不到自己的收入来自患者的“付款”,患者也无法多付或少付医疗风险费用,这种状况下是无法理顺“医患关系”。给教师和医生以“自由”很简单,就是恢复教师和医生的自由职业者的地位!国家不要用“钱”去收买他们的“自由”。医生和教师的工作是社会上最普通和最需要的工作,这些人有了自由,才可能尽心尽力去工作,才能解决人们的需求。不是这样,无论你用重金收买也好(其实政府是没这样多钱的,而且会引发一系列新矛盾),通过纪律严格管理也好,灌输“公而忘私”的思想也好,都是历史多次证明行不通的做法。
      
    有人担心在教育和医疗上“自由”多了,社会会不会更乱呢?做教育、医疗工作是需要知识的,“科技”含量高,是需要社会监管的。要监管,就有一个“识别权”的问题,靠谁来监管的问题。教育、医疗问题上的是是非非的辨别权利首先应当归教师、医生和被服务者,大家都有“用脚投票”的机会。不同的学校和教师、医院和医生相互之间肯定是有差异的,是良莠掺杂的,如何区别,靠谁来区别,主要应通过市场的自由竞争来实现优胜劣汰。但政府常借管理之由把这个权利拿了过去。最典型的例子是给学校、医院划分等级,设立不合理的准入“门槛”。例如医疗管理部门给医院划分等级,直接来说哪些医院好,哪些医院是低级的。人们就都到好医院看病,造成“看病难”,大医院人满为患。这个乱象不就是政府部门垄断“识别权”的结果吗?学校也一样,教育是多样性的,如果我们让学校自然发展,每个学校必然会各有特色,学校之间不会有简单的“好、坏”之分。如今政府直接控制教育上的“识别权”,用“应试”一把尺子去量,从教育的本质上搞乱了“教育”。使得教育上也是腐败丛生,择校风屡禁不止。政府对“识别权”的垄断的主要目的依然是对人的“控制”,甚至本末倒置,“控制”重于教育和医疗事业的发展。
      
    教育和医疗的被服务者常常是“弱势”群体,民营医疗和教育也往往处于社会的边缘,如何保护他们不受欺诈,使民营事业得到正常发展,最主要的是靠市场自律能力,是靠社会道德舆论的压力。随着高等教育的普及和发展,具有教书和医疗技能的人越来越多,在大城市已经出现教师、医生人浮于事的现象,如果我们有好的市场环境,是不会有上学难和就医难,医疗费用是不可能“贵”的,是会受到市场规律的约束。反之我们组织大量人力物力来“管制”,这些费用最终通过各种渠道都会加到服务成本中去,高昂的医药费最能说明这个问题。要让社会舆论对教师和医生的工作形成压力,就要有开放的舆论,让阳光的事业在“阳光”下运作。要让教育和医疗上的问题在萌芽状态就得到报道,这才是避免矛盾激化的正确有效途径。要让教师、校长、医生、患者都有“发言”的机会,一份地方报纸应当把报道当地教育、医疗可能出现的问题作为主要内容。教师和医生的工作天生具有道德优越感,当教师、医生得到自由,得到尊重,他也会在道德上更高要求自己,在得到物质利益的同时得到精神上的满足。教师、医生有获得精神荣誉的自由,民众有评说教育和医疗的自由,政府只有监管不法者的责任,而没有替代民众评优的必要,也就是政府只能做“雪中送炭”的事,不需要做“锦上添花”的事。
      
    谁也知道人才流动是社会进步的基础,而在文化领域,科学技术领域,人才流动更是事业发展的重要前提。但教师和医生没有多少选择“单位”的自由;“单位”也没有选择教师、医生的自由。现今教师、医生几乎没有自己创业的机会,也清楚地认识到保住这个“岗位”的方法就是“听话”,服从上级,而有用的专业技术的提高是次要的。这种局面首先造成人浮于事,工作效率低下,衍生出大量额外的无用工作(例如每年的考核)。如此,产生看病难、求学难,不都是很正常的吗?“应试教育”的局面存在很多年了,一个普通教师犯得着认真思考教育的真谛吗?又犯得着为学子的前途和领导们争执吗?以药养医,难道医生不知道乱开药方是对患者不负责吗?教师、医生失去了自由,能指望对被服务者负责吗?能指望做好工作吗?让医生、教师发挥自己的聪明才智,应当给他们选择工作岗位的自由!
      
    人是重视精神需求的,这需求首要是自尊,而一定的物质基础是自尊的前提。我们给了教师、医生不少道德上的“桂冠”,但我们不能因为这些“桂冠”而要求他们放弃物质利益的需求。当今社会相当多的人,包括教师和医生,他们都是属于“工薪阶层”,都有改善物质需求的权利,说得直白一点,通俗一点,就是都有靠自己“技能”来“赚钱”的权利。我们给工薪阶层,给不同的劳动者中的一部分人戴上“高帽子”,不让他们有“赚钱”的念头;另一部分人是“谁发家谁光荣,谁受苦谁狗熊”。这是一种什么逻辑?有一种论调,认为医疗、教育是“公益事业”,所以是不能用来“赚钱”的。每个学龄青少年都有受教育的权利,人都有有病获得救助的权利,一个人上学、看病出现困难和问题怎么就和“公”扯到一起呢?如果我们把与每个人生存都相关的“事”定为“公益事业”,那么,天底下最最重要的公益事业就应该是农业生产和大大小小的饭馆了,谁能不同意“民以食为天”呢?大多数国家的政府在管理社会事务时,考虑到从事教育和医疗的服务者是受过教育的,是素质较高的群体,由此把“办学”和“医疗”定为“非营利性”的,目的是和其他企业区别开来,减免教育、医疗的税赋,从而降低受教育和就医的费用。定为“非营利性行业”是对政府行为的“管制”,而不是强调对教育和医疗事业的限制,这才是各国通常的做法。任何“事业”要生存一定是“收支平衡”或“收”略大于“支”,教育和医疗产业,尤其教育产业是不可能在常态市场经济环境下得到“暴利”,这一方面是市场经济规律决定,另一方面是“道德”的力量。我们没理由阻止教师和医生通过教书和医疗来“赚钱”!我们就应当痛快地承认教师和医生们也有靠技术“发家致富”的自由!只有给他“赚钱”的自由,才能激发出医教工作者的道德良知。
      
    人类社会最基本的形态就是分工协作,一个人的生存和千万个不认识的人相关,每时每刻都在进行着数不清的“交换”,社会能如此复杂而有序的原因是存在社会“信用”,也就是每个人的“付出”和“得到”都得到社会的“记录”,而这“记录”是靠“货币”实现的,可以说人类所以是“人”就是发明了“货币”。货币制度的完善过程就是人类的文明史。但人不可能完全摆脱“野性”,“信用”并不能完全控制社会,也就是“货币”作用是有限的,不得不靠“强制力”,也就是靠“政府”的存在。但社会是多一点靠“货币”来解决社会出现的问题,还是多一点靠“强制”,我们必须做出抉择。我们提出靠市场分配“资源”,走市场经济的路,所选择的就是更多“靠货币(也就是社会信用)”来解决社会出现的大大小小问题,但人们希望由政府来直接管理医疗和教育,认为医疗和教育不能搞“产业化”,这种认知违背了社会发展的规律,不能做到“两害相权取其轻”,这种思维定式阻碍了教育和医疗的发展,使问题成堆。
      
    这里对医改多谈几句。市场经济的特点是“亲兄弟明算账”,是相互间的“讨价还价”,而且这种看似毫无人情的“规则”换来人与人之间的和谐,是人与人情感的真正基础。我们现在的医患矛盾多,而且尖锐,就是违背了这个规律。患者说“看病贵”,医生说“下辈子再不当医生”。医生给陌生人看病,商贩把商品给陌生人,其本质都是看在“钱”的份上。抽掉“钱”的中介,自然会乱套。对于医疗服务的改革从理论上讲就是充分发挥“钱”的作用,将每一笔医疗费用“透明化”。在实际运作上可以考虑实施尽可能的“拆分”,将“多头”关系,理顺成“两者”之间关系。首先医疗费用和医疗保险要分开,看病“谁”掏钱,报不报销,如何报,与医院无关。例如医院抢救意外事故的伤者,政府有责任或敦促有关方支付医疗费用,医院无需担心。现在进到医院,大量的提示说明是和医保有关,谈如何报销等等,从医疗角度去看,这些不都是无事生非吗!再就是医疗和药品提供分开,不能是同一“单位”。同时求诊、治疗(包括手术)、护理、康复、检查······诸多医疗环节,都可以采取各算各的帐,各负其责,尽可能使产生的医疗费用让患者,而更重要的是医务人员,能知道得明明白白,清清楚楚。要让医生知道自己的收入是来自“患者”;患者要清楚要得到医疗服务必须“付款”。至于“算账”的技术问题在过去可能有问题,在信息化高度发展的今天,“技术”不是问题。现代大医院应该是一个“医疗超市”,各“医疗小组”自收病人,自负盈亏。小病、常见病收低费,疑难杂症高收费,而不是由医生“级别”来收费。患者来这里可以根据自己的病情“直奔”科室,不清楚去哪里可以先去“全科门诊”。发展一定程度后,“全科门诊”可以融入到居民社区,使全科医生成为“家庭医生”,每个人都随时得到医疗咨询,这里的医生收入是“薄利多销”。专科门诊多数患者应该是“全科医生”介绍来的,先同行之间谈,再接收患者。而大医院一是提供“物业”服务,包括不动产和医疗器械;二是为医生提供“软服务”,即技术提升、信用、法律、保险等服务。大医院的收入和它提供的各种服务是紧密挂钩的。例如医生要交给医院一定费用,医院要为注册的医生们作担保,要承担医疗事故的部分支付。今后的大医院更像是一个“品牌公司”,患者信任这个“品牌”,众多医生们愿意挂靠在这里。而政府主要是监管这些“大医院”,医院“监管”具体医疗。
      
    我们谈医疗体制改革,谈教育改革,都应当问一问为什么要改革,问题出在哪里?从理论上讲就是抛弃“计划”,而走市场化之路。市场经济特点就是“拆分”,这样就可以避免“垄断”,这也就没有了“强势”,大家都有自己的优势,有自己的需求,每时每刻都在发生着“交换”,整个社会看上去没有“计划”,没有强势监管,但有一个强有力的“无形之手”使社会和谐有序,这就是社会的“信用”。而民众如果“穷”看不起病,上不起学,这个责任和医疗、教育产业无关,是政府经济政策出了问题。教师和医生是改革的主体,我们应当多听听他们的意见,解决他们遇到的问题。教育关系到国家和民族的未来,医疗关系到几乎所有人的心身健康,如今教育上频发腐败事件;医疗上频发医患矛盾,甚至多次出现直接伤害医生生命的事件;使人间最阳光的事业蒙上阴影。改变这种状况刻不容缓,最重要的是观念的转变,即恢复教师和医生自由职业者的地位! (博讯 boxun.com)
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