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印度农村医疗卫生体制/张奎力
(博讯北京时间2008年10月13日 转载)
    
      印度拥有9亿多人口,其中农村人口为7.5亿,占全国总人口的72%。印度的医疗卫生制度实行全民免费医疗,对于这个人口众多且农村人口所占比重很大的国家来说,显得颇为不同寻常。一般而言,全民免费医疗制度是一种目前只在部分西方国家实行的社会福利,而那些国家往往人口较少、经济发达。根据1997—1999年世界发展援助委员会分类,印度属于低收入国家,年人均收入少于765美元。作为一个并不富裕且人口稠密的国家,印度之所以能走出一条全面免费医疗的成功之路,原因就在于公平和公正原则在实践中得到了较好贯彻。印度政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方,也就是说,在配置有限的医疗资源上尽量做到公平公正。据2000年世界:卫生组织对全球191个成员国卫生筹资与分配公平性评估排行榜显示,印度在全世界居43位,名列发展中国家前茅。
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      印度目前大约有2.7亿贫困人口,约占人口总数的1/4,其中绝大部分生活在农村。这些生活在贫困线以下的人口正在为他们的生存和健康而奋力抗争。几乎70%的死亡和92%的来自传染疾病的死亡,都发生在这些最为贫穷的20%人口中。如何为贫困人口为数众多的农村地区提供有效的医疗卫生服务、满足广大农村居民不同层次的医疗需求,成为印度政府面临的一大考验。
    
    
    
      一、印度农村卫生保健及资源配置状况
    
    
    
      (一)农村卫生保健状况
    
    
    
      印度农村居民对于卫生保健有自身独特的理解和实践。一些部落至今仍认为人患疾病是由于神灵所致或者是触犯了禁忌,因而通过巫术或宗教进行“信仰治疗”。还有一些农村居民坚持采用传统医疗方法来抵御病魔。由于缺乏医疗卫生知识和保健意识、妇幼医疗服务条件差以及面临职业危险因素,印度农村居民的健康状况不容乐观。
    
    
    
      农村绝大部分可以预防的导致死亡的疾病,来自于传染病、寄生虫病和呼吸道疾病。传染病可占农村地区疾病的40%(城市这一比率为23.5%)。印度人口80%的致病源是通过饮水传染,世界上死于这种疾病的人中每四个就有一个印度人。每年有150万的死亡和7300万的劳动日损失都是由于饮水传染的疾病造成的。印度有占世界上1/3的麻风病人,将近120万人患有此病,并且每年递增50万人。营养不良在农村地区最为普遍,主要表现为蛋白质缺乏、贫血、维生素A和碘缺乏。印度农村有近1亿的儿童一天还吃不到两顿饭,超过85%的儿童缺乏营养,由此造成每年15万儿童死亡。孕产妇患病和死亡现象在农村非常突出,这是由以下原因造成的:①农村妇女早婚、早育;②直到怀孕后期还在干繁重的体力活;③51%的接生都是由未经培训的传统接生员完成的;④只有28%的孕妇在怀孕前16个星期进行产前检查;⑤只有67%的孕妇进行过完全产前检查;⑥只有30%的妇女进行过产后检查此外,和农业和环境相关的伤害和疾病在农村地区很常见,如机械事故、杀虫剂中毒、被蛇和狗咬、皮肤和呼吸疾病等。
    
    
    
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      印度卫生保健状况的城乡差别十分明显(见表1)。从表中我们可以看出,印度农村在卫生保健方面的各项指标上均远远落后于城市。
    
    
    
      (二)卫生资源配置状况
    
    
    
      随着经济的发展,印度的医疗卫生资源状况有了较大改善,医生、护士、病床和医院等有所增加,但总体上仍比较匮乏,不能充分满足人们的医疗保健需求。例如,1990—1998年,印度每千人口医生数量仅为0.4人,每千人口病床仅为0.8张(同期我国这两项指标分别为1.3人和2.4张)。印度的医疗资源主要分布在城镇。大约有75%的医疗设施、医护人员和别的医疗资源集中在只有27%人口居住的城市地区。然而农村地区的疾病发生率是城市的两倍。印度城市的中产阶级可以轻易地获得可谓世界上最好的医疗服务,然而却有至少1.35亿的农村和部落人口不能获得任何形式的医疗服务,即便有,也是低质量的服务。城市人口拥有一系列由公司、私人、志愿者和公共部门提供的医院,而农村的医疗服务却由设备简陋的农村医院和初级卫生中心来提供。有关调查表明,由于很多农村地区缺乏医疗机构,40%的农村人口必须行走6公里以上、20%的人必须行走10公里以上才能获得医疗服务。
    
    
    
      农村提供服务的主体是私人医生以及用宗教迷信方式给人治病的人。这些开业者中的大部分没有经过专业培训并且缺乏管理。农村中41%的私人“医生”没有医疗证书;18%没有经过任何的医务或辅助医务培训,17%甚至没有中学毕业。同时,平均45%的医务或辅助医务人员游离于政府管理的保健站之外,36%游离于初级保健中心之外。保健站正常开业时间段的56%却在关张休息,人们不得不到很远的地方看病。虽然病人可以在公立医疗机构得到免费医治,但事实并非如此,穷人远没有富人利用公立医疗机构的机会多。由公共资金支持的、经过西方化教育和培训的新医生不愿意到农村行医,从而不能满足最需要服务的农村居民的医疗需求。另外,农村地区目前需要的是全科医务人员和辅助医务人员,但是国家却把大量精力投入到培养专科医生上。
    
    
    
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      印度卫生资源配置的严重不公平现象(见表2)无疑阻碍了农村居民获得医疗卫生服务的可及性,加深了城乡卫生服务的不公平。这对于以卫生公平、公正而著称的印度来说,恐怕是一个不得不正视的问题。
    
    
    
      二、农村三级医疗服务网络
    
    
    
      早在20世纪80年代初期,印度政府就在全国农村逐步建立了三级医疗保健网。医疗保健网包括保健站(sub-centre)、初级保健中心(primary health centre)和社区保健中心(community health centre)三部分,免费为大众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费和急诊抢救的所有费用,甚至还包括住院病人的膳食费,但不包括药费。印度的保健站一般有两名工作人员,一名女性保健工作者和一名男性保健工作者。女性保健工作者主要负责母婴健康、计划生育和预防接种,也负责发放一些基本药品。一个保健站一般负责邻近三五个村庄约3000-5000个村民。印度家庭福利部从2002年开始对各个保健站提供全力支持,支付女性保健工作者和卫生探视员的工资、房租(每年3000卢比)、对意外事故的补助(每年3000卢比)和药品和器材装备的费用。
    
    
    
      初级保健中心的建立和维持由州政府负责,一个初级保健中心负责2万至3万名村民的医疗保健。初级保健中心是农村社区和地方政府卫生官员之间的第一个连接点,每个中心由一名地方政府卫生官员和14名职员组成。它是每6个保健站的转诊单元,一般设置有4—6张病床。它一般治疗病情较轻的患者,病情较为严重的或需要住院治疗的就送往社区保健中心或地区医院。初级保健中心的职责主要是提供治疗性、预防性、促进性和家庭福利性服务。同时,每个初级保健中心还负责对6个保健站的监管工作。
    
    
    
      社区保健中心也由州政府建立和维持。根据规划,每10万名农村居民配备1个社区保健中心,一个中心一般约有30张病床和4名专科医生,另外还配备有21名辅助医疗人员或其他职员,并配有化验室和基本检查设备等。它是4个初级保健中心的上级转诊医院。社区保健中心无法处置的病人一般都送往设施较好、医护人员齐备的地区医院。一个地区通常有2~3个这样的医院。
    
    
    
      印度农村的三级医疗服务网络既减轻了农民家庭的经济负担,也在一定程度上保证了社会公平。然而,也存在一些不足之处:一是医疗网点覆盖面不足。2001年人口普查显示这些保健站/保健中心的数量远远达不到农村居民的需求。许多农村近郊缺乏医疗卫生机构,人们看病只能去几公里之外的地方。二是物质基础设施不足。医疗用房面积和医务人员的住房不能很好得到满足。只有50%的保健站、84%的初级保健中心和86%的社区保健中心的用房是由政府提供的,其他的卫生服务站只能租房或靠社会人士免费提供的房屋来进行工作。三是人力资源匮乏。在保健站和初级保健中心,医疗工作者的空缺达到近5%。近一半的保健站缺乏男性工作者。在初级保健站,虽然被政府批准的医生数量超过了要求,但由于分配不当和基本医疗设施缺乏等原因,导致目前有700多个初级保健站缺乏医生。而在社区保健中心,则严重缺乏专科医生和麻醉师。四是缺乏必备的医疗器材、药品等。
    
    
    
      三、“全国农村健康计划”
    
    
    
      全国农村健康计划(National Rural Health Mission)始于2005年,旨在加强印度农村地区、特别是落后地区的医疗卫生体系的建设。该计划提出在未来五年内,用于医疗部门的开支将从目前占GDP的0.9%增加到2-3%。全国农村健康计划的目标是为农村地区的贫困和弱势群体提供可得的、承担得起的、负责任的、有效的和可信赖的医疗服务。该计划面向全国的农村地区,以18个州为实施重点。具体来讲,全国农村健康计划主要包括如下战略措施:
    
    
    
      第一,发动获得官方认可的卫生保健积极分子(Accredited Social Health Activist)。这些积极分子是经过培训的志愿社区妇女工作者,她们的主要任务是加强社区全面免疫、机构医疗供给、生育服务和婴儿照料、预防饮水传染疾病和别的传染病、营养和卫生设施建设等。这些妇女工作者由村务委员会推选并对之负责。尽管妇女工作者没有薪酬,但她们有权在不同的项目中调节激励机制。政府为每个妇女工作者都配发一个装基本药品的工具箱。
    
    
    
      第二,加强基础设施建设。为了满足农村居民的医疗需求,印度政府将增设一些三级医疗服务机构,同时对现有公共医疗设施进行更新和维修。该计划制定激励机制以鼓励各州政府能够认真履行其职责。每个保健站每年获得1万卢比的公共资金用以维持运营,这些资金由村务委员会直接监管,初级保健中心则通过增加设备投入和解决人员紧缺的问题,努力做到24小时服务。为达到印度公共卫生标准(IPHS),所有的社区保健中心将加以更新改造,还将增加专科医生的数量。印度公共卫生标准为基础设施、人力资源、设备、药品等提供了一个固定的墓准。另外,所有社区保健中心被视为第一-转诊单元,提供急诊、产科和新生儿服务。公民宪章(显示出一系列服务和公民权利)规定医疗机构在提供服务时必须对公众负责。在医疗服务网的各个层次上,都另外增加了药品的供应。
    
    
    
      第三,分权化计划。灵活的分权化计划是整个农村健康计划运转的枢轴。在乡村卫生委员会的指导下,分权化计划步骤从乡村这一层次开始。但是,在乡村有充足的能力之前,将以地区作为实施的起点。地区计划最终将融入州计划。分权化计划将贯穿农村健康计划的始终和每个财政年度。地区计划先经过各州的评估,然后再被各州送往中央。在每个财政年开始之前,这些计划必须经过中央的批准。
    
    
    
      第四,机构重组。中央设置了由健康和福利部为领导、同时中央和各州高级事务处都有代表参加的“计划指导团体”(Mission Steering Group)。同时也成立了经过授权的项目委员会。健康和福利部门的整合也在各州得以实施。为了指导社区参与,成立了健康行动的社区建议组织。大多数州还制定了由州长任主席的健康计划。在州和地方层面,各种社会团体合并为州级层次的统一社会团体,统一社会团体是州健康计划的执行力量。统一地区社会团体是地区健康计划的执行力量。为了鼓励社区参与医院的管理,组成了各种层次的医院管理社会团体。乡村医疗卫生委员会位于这些机构末端,它在乡村层面指导工作。
    
    
    
      第五,能力建设。一些专业人士如注册会计师等在州和地方健康社会团体中担任特殊角色。社会卫生保健积极分子在上岗之前,必须要经过最少23天的技能培训,如今培训模式已固定化。由著名医疗专家组成的顾问团指导工作进程。该计划为培训成员提供了充足的资金,帮助他们掌握必备的技能以承担计划、实施和监督任务。
    
    
    
      第六,公私合作。为补充公共医疗体系的不足,农村健康计划将促进形成适当的公私伙伴关系。目前正在为经授权的私立医疗提供者提出行动指南。公私合作首先进行试点,以授权经营和合同等方式运营,然后根据结果再逐步扩大推行范围。
    
    
    
      第七,监督与评估。一项基线调查将在地方层面展开,包括设施调查和家庭调查。基线调查是为了帮助农村健康计划形成分权化的、可监督的目标和指标。在乡村层面将会有社区监督。在州和地方层级有村务委员会和质量保证委员会,在中央层级有州和地方健康计划和计划指导团体,计划委员会是最终的结果监督者。同时,还经常开展外界评估。
    
    
    
      在全国农村健康计划中,届时将会有14.5万个乡镇健康中心、2.3万个地区健康中心以及3222个大型健康中心来为广大农村人口提供医疗服务。在这些公共医疗体系中,病人可以免费得到医生的诊疗以及基本的常用药,即便遇到重大疾病需要输血或手术,患者也只需负担其中的5%左右。如果病人生活在规定的贫困线以下,还可以动用“全国健康优惠基金”来得到全免费的治疗。
    
    
    
      四、非正规部门的医疗保障制度
    
    
    
      印度在全国建立了全民免疫计划和公立医院免费治疗项目等公共卫生制度,以保障公民、特别是广大农村居民能够享受基本的医疗保障。然而,这种偏向医疗卫生供方投入的制度设计在实际运行中存在诸多弊端:服务水平低,医疗设备陈旧,管理混乱,寻租腐败现象严重,运行成本也越来越高。更为严重的是,它事实上更多地补贴了富人,并未让医疗卫生服务真正惠及穷人。资料显示,在公共医疗支出中,低收入家庭接受公共医疗补贴占总医疗费用支出的比例很小,仅仅略大于10%;而富裕家庭接受公共医疗补贴的比例却超过30%。此外,尽管农村居民能够借助于公共医疗免费获得常见病的诊治,但是一旦得了大病依然是一场灾难。来自世界银行的报告称,印度大约有24%的人口由于住院而陷入贫困,处于社会最底层的人口因为住院治病而不得不四处借钱或变卖家产。
    
    
    
      在印度,90%以上的居民和几乎所有的穷人没有正式的医疗保障,只有10%的正规部门劳动者享受正式的医疗保障,而且近几年这一比例呈下降趋势。在这种情况下,非正规部门提供的非正式医疗保障起到了关键性作用。非正规部门的医疗保障制度主要表现为三种形式,一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保;二是非政府组织为成员设计保险项目,集体向保险公司投保;三是非正规经济产业工会的健康福利项目。
    
    
    
      第一,农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保。例如,克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作协作社与东印度保险公司签约,协助牛奶养殖户投保住院医疗保险,每户每年缴纳保费为130卢比,保险限额为1.5万卢比。这样,牛奶生产者群体就可得到基本的健康医疗护理,如妇幼保健、家庭治疗、白天护理和环境卫生等。目前参加这项计划的农户占该合作社合同农户的2/3。
    
    
    
      第二,非政府组织为成员设计保险项目,集体向保险公司投保。例如,古吉拉特邦非正规产业妇女联合会是1972年注册成立的一个非行业性工会组织,它旨在为印度的个体经营妇女和一般妇女工人提高经济、社会和政治地位。从1992年起,联合会着手与人寿保险公司和印度联合保险公司签约,为其成员提供优惠住院保险项目。该联合会成员只需每年缴纳60卢比,就可以获得疾病、意外事故、残疾、自然死亡或火灾引起的财产损失、生育补贴等方面的保障。目前,联合会成员遍布印度6个州,总数达到21.5万人。
    
    
    
      第三,非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金,每年按照雇员工资的固定百分比从每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程,会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后,有权利享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助,或享受其中的单项福利项目。克拉拉邦的非正规产业工会中,约有半数工会提供大病医疗补助,例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。
    
    
    
      印度非正规部门举办这些保险项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全,而且有助于加强社区和社团的凝聚力。这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险。同时,采取社区和社团集体投保的方式也克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因在于非正规部门劳动者获得收入的时间和金额都不确定,加之投保数额较小,导致保险公司相对交易成本较高。而社区和社团集体投保一方面降低了保险公司的交易成本,使得非正规就业者也能够获得保险服务;另一方面由于和保险公司挂钩,从而强化了单个社区和社团的风险分散能力。
    
    
    
      五、小结
    
    
    
      印度把国民健康视为人们一项基本的权利,在宪法中明确规定所有国民都享受免费医疗。政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方。正是由于秉持“ 社会公平”这一理念,印度政府在本国走出了一条独特的、西方人认为走不通的免费医疗之路。由此可见,财富不是衡量医疗制度的绝对标准,重要的是公平公正和兼顾利益平衡。印度医疗卫生制度始终坚持“两手抓”:既扶持公立医疗机构的平稳运转,又鼓励私立机构健康发展。这种“两条腿走路”的办法,使得印度的富人和穷人患者各有所依。然而,在全国大多数贫困人口聚集的农村地区,卫生保健状况堪忧、城乡差别很大,不少人还经受着缺医少药的困扰。为了加强农村地区的医疗体系建设,政府出台了2005~2012年的“全国农村健康计划”。该计划在提高医疗卫生财政预算的同时,还提出一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施。印度的非正规产业医疗保障制度是一项重要的制度创新。印度一些地区的行业联合组织、非政府组织以及工会组织,采取社区和社团集体投保的方式,有效化解了大病可能给农民患者带来的风险。印度的经验证明,立足于本国经济社会发展的实际情况,确立具有自身特色的模式和路径,才是唯一正确的选择。 _(博讯自由发稿区发稿) (博讯 boxun.com)
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