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乡村儿童大病医保“升级”推进跨区域多样本试点
(博讯北京时间2013年3月27日 转载)
    来源: 南方都市报
    
    乡村儿童大病医保“升级”推进跨区域多样本试点


    邓飞在鹤峰调研。
    
    乡村儿童大病医保“升级”推进跨区域多样本试点


    鹤峰县委书记杨安文。
    
    继去年2月邓飞、王振耀、陈朝华(微博)等一众公益人士发起成立中国乡村儿童大病医保公益基金,并以湖北省鹤峰县为首个试点之后,乡村儿童大病医保“升级版”今年亮相湖南古丈和云南漾濞。不光承保儿童年龄放宽,赔偿起付线度降低,最大胆的突破,莫过于对不在社保、新农合范畴内的自费药部分开放20%的报销额度。
    
    这是一场前所未有过的“实验”。用设计师邓飞的话来说,是要“盖样板房”,而不是做“盖房子的包工头”。民间并不缺乏想象力和执行力,邓飞的“野心”也并不仅仅只是今年打算要多铺开的3-4个县的试点。他期待“免费午餐”的奇迹能在“乡村儿童大病医保”项目上得到复制———民间发力,政府接盘。不过,这“样板房”的复杂与精细程度,显然远非烹制一顿可口饭菜所能相比。
    
    首块实验田
    
    首个试点选在鹤峰不是没有原因的。
    
    最初邓飞在湖南、湖北、广西等地推行“免费午餐”时,湖北省恩施州鹤峰县政府积极配合,当地也被评为“免费午餐”模范之地。这个国家级贫困县全县人口22.32万人,农村居民人均年纯收入4116元,因病致贫、返贫的现象十分普遍。因此,当儿童大病医保项目寻找试点之时,鹤峰很快被相中。
    
    早在2012年初,邓飞便开始召集保险界志愿者。在微博上看到邓飞对大病医保的想法,保险专业人士张庆峰觉得不对劲:“当时他们想按照病种来设计医保方案,不管你划再多的病种,总有一些大病不在目录之内。所以说,关键在于医疗费。”他建议,只要医疗费超过一定额度,即列入大病医保的报销范畴内。也正是此番评论,张庆峰被志愿者怂恿“入伙”,如今他已成为儿童大病医保基金发言人。不久,中再寿险的国际精算师王珺也被“拉下水”。2012年3月,一支由保险、精算、法律、医疗、财务、金融等领域专业人员组成的志愿者团队到位,儿童大病医保进入招标阶段。
    
    2012年7月1日,大病医保公益基金完成了对鹤峰县6-16周岁22232名儿童的投保,将已患病儿童也纳入其中。承保儿童如果经过新农合或社保报销后,自付费用仍达到了5000元以上,则可到新华保险恩施分公司鹤峰支公司进行二次报销。
    
    保险产品的设计思路颇费周章。张庆峰告诉南都记者,最初他们担心当地的儿童数据缺失,故选择与教育局合作,获取在校学生信息。因此,承保儿童的年龄定在6-16岁。此外,参保对象为参与新农合或城镇社保的儿童,一方面,这将提升当地社保的参保率;另一方面,也为避免昂贵药品滥用把了一道风险关。精算师们根据当地社保和新农合提供的数据,将起付线定为5000元,如此便排除了大量非重大疾病的案例。
    
    此外,儿童大病医保还设计了分段报销的理赔方式,保证患儿在住院治疗的过程中,有周转资金维持继续治疗。目录内自付医治费用在10万元以下(含10万元),商业保险报销比例为90%;如超过10万元、低于20万元,报销比例则为100%;保险报销最高额度为20万元。
    
    王珺指出,每年最高报销额20万也是精算师们通过测算得出的。“根据当地提供的医疗数据,我们发现30万元以内是正常的大病费用,社保或新农合报销大概10万元之后,大病医保再报销20万元,所以,我们将最高报销金额定在了20万元。”
    
    鹤峰得与失
    
    2011年11月,鹤峰县初二学生刘一漫被诊断为急性淋巴细胞白血病。此病治疗周期长,一年需40多万元,可是尚未纳入国家大病医保范畴,对刘家来说,不堪其重。刘一漫的父亲只是一名普通的银行职员,母亲已下岗。
    
    从2011年11月28日到2012年6月儿童大病医保进入鹤峰之前,刘一漫的治疗费用为185635.03元,其中社保报销65815.57元,个人自付费用则达到了119819.46元,其中自费占总费用的65%。
    
    儿童大病医保介入之后,刘一漫也成为承保对象。此后的8个月中,刘一漫共花费治疗费用241206.55元,社保报销13725.12元,而儿童大病医保委托的保险公司则为其报销了158658.73元,占总费用的66%,个人自付费用为68822.7元,只占29%。
    
    截至今年2月25日,儿童大病医保在鹤峰共为14名儿童提供了赔付,赔付总额总计280840 .11元。由于鹤峰试点尚未到一年期满,有部分患儿还未完成治疗,将在2013年继续治疗并获得赔付。数据显示,儿童大病医保介入后的半年内,重病患儿积极就诊数量与2012年上半年相比有明显提高,增长率达57%。
    
    半年过去,首个试点也逐渐暴露出一些问题。
    
    首先,发病率相对较高的0-6岁儿童没有被纳入进来。张庆峰说,他们发现社保部门及卫生部门其实对这部分儿童均有数据,且保险公司本身的保单也能够搜集到完善的信息,所以,将承包儿童年龄扩大到1-16岁并不影响信息的搜集。
    
    此外,部分患儿的自费药部分依然巨大。为了进一步探索目录外药物报销,“升级版”儿童大病医保尝试开放20%的报销额度。“我们也是想看看到底风险有多大。”新华保险北京分公司法人运营部经理安民解释。公益项目量小好转身,对社保目录外的药物和治疗方式的探索,有利于推动保险公司建立社保外目录,进而推进社保目录的发展。但是,一方面没有任何数据积累,风险未知;另一方面,也需要避免滥用昂贵的自费药品,杜绝医疗浪费。安民告诉记者,出于对风险的把控,目录外药物报销以新华保险大病保险规定为参考。
    
    而在赔付服务上,安民透露,将有重大突破:“新的儿童大病医保将从传统的理赔方式变成一种创新的理赔方式。”他提到的创新,是指通过保险公司和试点县新农合、社保系统的无缝对接,实现直接实时理赔,避免患者垫付医疗费用。大病医保的简报指出:“各地新农合与社保报销系统的建设水平良莠不齐。有的地区并没有实现医疗系统信息化,绝大多数地区实时结算只存在电脑系统层面,无法真正实现病人不用预先垫付。在这种情况下,没有垫付能力的家庭就会选择放弃治疗,这样大病医保的运作及保障效果将大打折扣。”在古丈,这一情况有望得到显著的改善。
    
    多样板逐步推进
    
    作为儿童大病医保的首个试点,鹤峰在项目模型设计、保险产品类型及实施方案等方面进行了创新和探索。而接下来,则是跨地区、多样本的项目试点。邓飞说:“我们主要是尝试建立模式,锻造提炼经验,交国家项目参考。我们的优势决定我们是盖样板房的,不是当包工头去盖很多房子。”今年1月1日,湖南古丈和云南漾濞同时启动儿童大病医保。
    
    古丈的创新在于对鹤峰经验的优化:起付线充分考虑当地经济发展水平,承保对象扩大,尝试自费药开放报销20%。而云南省大理白族自治州漾濞彝族自治县更为特殊:当地有彝、汉、白、回等17个民族,医生匮乏,治疗能力薄弱。漾濞试点的使命在于:一是建立跨越县、州、省三级的救治和赔付绿色通道;二是进行跨地域、多民族试点样本研究。
    
    此外,浙江开化也正在面对保险公司招标。开化的特殊在于,这是个“不差钱”的县。2012年它的城镇居民人均可支配收入19462元,农民人均纯收入9570元,1-16岁儿童占到56000人左右。当地新农合和学平险已基本解决了户籍儿童的治病困难,且在出院费用结算时各方所承担费用划分清晰。
    
    “选择地处沿海发达地区的开化,我们主要是想获得更完整的样本。”张庆峰解释,大病医保项目也重视不同地区、不同生存环境、不同收入情况下的适龄儿童发病率、治疗状况、治疗费用、治疗状态的研究。与其他试点不同,开化试点的款项由浙江当地媒体协助在浙江本地募集,目前已有超150万元募款进入。
    
    安民指出,从保险公司的角度而言,开化或将开创政府与多家保险公司合作的新局面。“据我所知,开化政府已经和一家保险公司有合作,如果另外一家保险公司中标,就将出现政府和多家保险公司合作的局面,这种情况以后迟早会出现。”
    
    此外,王珺也提出将再保险机制引入开化,由再保险公司对现有保险公司进行分保。“就承担风险的能力而言,再保险公司承担风险的能力是最强的,保险公司其次,政府最弱。如果引入再保险,就将风险固化,更加可控。”但最终是否引入,尚未可知,大病医保团队还将继续对此进行论证。
    
    “最好还有北上广作为一个试点,这样就更加完整了!”探索一线城市对补充医疗保障的需求及操作模型,对于大病医保团队而言,同样具有吸引力。张庆峰透露,今年或将继续增加3-4个试点县:“希望西北有一个!” (博讯 boxun.com)
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