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乡村儿童“大病医保”的缘起与愿景
(博讯北京时间2012年7月21日 转载)
    来源:法广
    
     作者 上海特约记者 曹国星 (博讯 boxun.com)

    
    在中国大城市,75元可能只是一个人一天的饭钱,却也可能让一个乡村家庭一年免受小儿患大病的担忧。本周在京启动的乡村儿童“大病医保”的推广广告语简洁朴实,却颇触动人心。
    
    本周在中国微博上,被残害重伤的幼童传旺的救助的争议和争吵沸沸扬扬,更可见关爱幼童,本是超越政治意识形态的基本共识,但事实上,中国幼童,尤其是贫困地区农村幼童的处境并不那么美好。
    
    去年2月28日,全国人大代表提交给全国人大的《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中统计,中国因疾病死亡的农村儿童,死亡前有50.5%未得到治疗或仅在门诊治疗,中国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%,比城市儿童高出约9倍。
    
    2011年,邓飞全年奔走各地,投身于他发起的乡村儿童免费午餐项目中,他发现多名重病孩子无力治疗,他也发起募款救治其中3名孩子。免费午餐开餐学校往往都是地处偏远的贫困小学,家长连孩子的一餐午饭都有困难。
    
    如邓飞所说,一个乡村孩子身患大病,如果无法及时筹集足够资金,家庭极有可能无奈放弃。中国中西部乡村经济贫苦,儿童大病医疗一直是最大问题之一,经常是“小病拖、中病捱,重病才往医院抬,抬进去很快就出来”。
    
    他开始调查研究,并和几个儿童救援机构考虑形成大病医疗保险的框架,谋求制度性解决乡村儿童救治资金短缺的问题。
    
    2月3日,邓飞和王振耀、薛蛮子、大成律师所合伙人吕波等人在中国公益研究院召开发起筹备会议,正式确立开展儿童大病医保项目,他们随后和中华少年儿童慈善救助基金会签署协议,开始筹办“中国乡村儿童大病医保公益基金”。
    
    几年来,中国政府开始推广城镇社保、新型农村合作医疗保险等基本社会安全网,这一体系更多倾向于“管小病”,不能全国通保,除了少数资源丰沛的大城市外,更多的贫困地区因财政能力、医疗资源的限制,保障体系、保障能力均显不足。
    
    邓飞的团退,试图通过制度创新,引入商业保险机制,并降低捐助人的门槛,从而打通需求者和捐助者之间的鸿沟。
    
    以试点地区湖北鹤峰县为例,根据当地社会保险、经济水平、医疗水平等实际情况,大病医保覆盖完成后,患病儿童家庭将可在当地社会保险赔付之外,另获最高额度为20万元的商业保险赔付。
    
    大病医保项目发言人张庆峰告诉我们,“大病医保”项目在湖北鹤峰县实施后,首批将覆盖1996年1月1日至2006年12月31日出生拥有社会保险儿童22232名。
    
    由大病医保基金筹资,为上述两万多儿童购买一份最高赔付额度为20万元的商业医疗保险,经精算师测算,试点地区的保费每人每年为75元。
    
    假设一名儿童罹患疾病进行治疗,在当地定点医院治疗过程中,患儿家长只需要自付目录医疗费用超过400元,新农合或社保就会按照当地规定的报销比例自动为患儿报销费用(封顶线7万元左右),如家长自付部分超过5000元,大病保险就会进入提供报销。
    
    就目前的设计,大病保险报销10万元(含10万元),报销比例为90%,超过10万元至20万元期间按100%报销,大病保险报销上线20万元。
    
    张庆峰介绍,一个乡村儿童患重病,病情危重时,往往需要到省级或国家级专科医院治疗,但尴尬的是社会保险的报销比率会降为0-45%。而大病医保不受地域限制。
    
    总的来说,一个参保的农村儿童在湖北省鹤峰县定点医院目录治疗花费28.6万元,社会保险可以报销7万元,商业保险可以报销20万元,家庭只需要自付1.6万元,大大减轻医疗负担。
    
    在湖北省鹤峰县试点的“大病医保”项目,不需要当地政府或者家庭做任何支付,没有增加任何财政负担。
    
    最大创新在于引入商业保险,通过商业保险公司的专业风险管理能力,庞大的风险资金赔偿池,控制和降低了基金会筹资池超额赔偿风险,提高了医疗发现和救助效率,降低运行和中间成本,引入了针对基金会资金使用的制衡力量。
    
    “大病医保”项目的启动,对于改善目前普遍存在的一些医疗问题,将起到促进作用。
    
    “政府、基金会、企业、医疗机构、公众等,将在项目的运转过程中形成一个多重制约机制。”邓飞说,“大病医保将改善过去存在的过度医疗、医疗资源分配不均、社会保险垫付功能差等问题。”
    
    由于医疗资源分配不均,县级医院往往在诊疗技术手段、医疗设备等资源上较为缺乏,造成不少百姓外出就诊。“大病医保”项目的专家志愿者包括多个医学学科的资深专家,他们将借助鹤峰县医院“远程视频诊疗”设备,为基层医院提供远程医疗服务,为提高基层医疗机构救治能力提供协助。
    
    项目中,因为商业保险公司的介入,诊治消费额度关系到保险公司的赔付额度,会对保险公司利益造成直接影响,因此,保险公司必将对医疗机构进行严密细致监督。
    
    根据他们的计划,随着试点地区的增多,覆盖儿童的增加,通过对大量医疗数据的整理,提供不同地区发病率数据,为儿童疾病的预防、控制、治疗提供数据参考基础。
    
    邓飞表示大病医保着力推动三种模式,一是基金筹资,为国家级贫困县儿童提供免费商业医疗保险服务;二是政府出资主导,为指定地区儿童购买专业机构和商业保险公司的医疗保险服务;三是捐助企业、爱心企业家出资,为指定地区儿童提供免费商业医疗保险服务。
    
    每人每年75元,与“免费午餐”一样,这样的产品设计,清晰明了,降低了捐助者的门槛,捐助的成效清晰可见,大大提升了公众参与的意愿。 (博讯 boxun.com)
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