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医改不能市场化:高强拒绝全民免费医疗
(博讯2007年3月15日 转载)
    
    记者寿蓓蓓/在财政部门工作了32年之后,从财政部副部长任上调到国务院担任副秘书长兼国家科教领导小组办公室主任,负责联系科教文卫等部门的工作。两年后的2003年“SARS”爆发,58岁临危受命就任卫生部党组书记、常务副部长,又隔两年正式就任卫生部部长。这就是高强。
     在“SARS”的非常时期,治病救人的医生护士被誉为“天使”和“新时期最可爱的人”。但“SARS”之后不久,看病难看病贵问题却迅速成为社会各方诟病的焦点。就职卫生部部长时高强承诺,凡是省委、省政府召开的卫生工作会议他都会应邀参加,与地方党政领导面对面地沟通,争取对医疗卫生改革与发展的支持,迄今他已跑了十几个省。 (博讯 boxun.com)

    
    “有人问我卫生部长有什么权力,”高强部长对《南方周末》记者说,“其实我不需要太大的权力,最大的权就是发言权。”“我在转变卫生部门工作观念,加强医德医风建设,坚持公开、公正,深化医疗卫生体制机制改革,坚持为人民健康服务的方向等方面,讲得比较多。”
    
    高强经常说的一句话是:“发展医疗卫生事业的根本目的,是为人民群众健康服务,不能只考虑卫生系统自身的利益。要把600万与13亿作为一个利益共同体,处理好天下与手下的关系。”2006年9月,国务院11部委组成医改协调小组,进行医改新方案的研究制订工作。卫生部部长高强受命担任这个万众瞩目的小组的双组长之一。在今年“两会”期间,公众对医改话题的关注空前高涨。3月8日,高强在卫生部的部长办公室接受了《南方周末》记者专访,就读者关心的一些热点话题首次进行了公开回答。
    
    记者:在你正式就任卫生部长的2005年,国务院发展研究中心出了一个课题报告,认为中国的医改基本上不成功,这个结论经常被引用。你同意这个结论吗?
    
    高强:我不赞成现在就为中国的医改作结论。因为医疗卫生改革是一个长期的、逐步深化的过程,以前进行的医疗改革实践只是改革进程中的一个阶段。1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定,即明确提出人人享有卫生保健,是社会主义现代化建设的重要目标,是经济社会可持续发展的重要保障。卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业,政府对发展卫生事业负有重要责任。卫生改革与发展应坚持为人民服务的宗旨,正确处理社会效益和经济收益的关系,把社会效益放在首位,防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向。
    
    从今天来看,当时中央提出的这些原则和方向也都是正确的,问题是这些目标至今还没有完全实现。因此,对以前进行的医疗改革应客观地分析,有成绩,也有不足。从成绩方面说,是促进了我国医疗卫生事业的发展,近10年是我国医疗卫生事业发展最快的时期,医院的条件、设备、水平和发展速度超过历史上任何一个阶段。
    
    从不足方面来说,就是在改革的过程中,对贯彻1997年中央决定关于维护医疗卫生服务公益性质,注重社会公平,防止片面追求经济收益等要求重视得不够,医疗事业发展不够协调,对群众看病难、看病贵问题解决得不够好。
    
    因此,我不赞成对医疗改革的某一个阶段作出成功或者不成功的结论。客观评价前一阶段的医疗卫生改革还是应该坚持三句话:第一,医疗卫生事业发展取得了很大的成绩;第二,在保障人人享有卫生保健方面还存在突出问题;第三,要进一步深化医疗卫生体制改革,加快卫生事业发展,解决群众最关心、最直接、最现实的基本健康权益问题。
    
    记者:这两年来,关于医疗市场化的讨论比较热烈。你认为看病难、看病贵问题的主要原因是市场化吗?另外中国医疗卫生领域是否已经市场化﹖
    
    高强:首先我要明确地说,医疗卫生事业不能实行市场化改革。医疗卫生事业关系到全国人民的切身利益和幸福安康,必须坚持公益性质和社会福利政策。党中央、国务院没有任何文件、制度、规定,要求医疗卫生事业进行市场化改革。国际上也没有哪一个国家有医疗卫生实行市场化改革的成功经验。你提的这个命题实际上是不准确的。我们强调的是在提供医疗卫生服务方面,要坚持政府主导与适当采用市场机制相结合。
    
    采用市场机制与市场化并不是一个概念。我赞成在医疗卫生管理中采用一些市场机制,但不能市场化,不能一切以市场为标准,完全靠市场调节。如果这样,就将失去医疗服务的公平性。采用市场机制要有一个前提,就是政府要履行公共卫生服务职能,为维护医疗卫生服务的公益性质提供保障。在这个前提下,医疗卫生管理可以采取一些市场机制,比如要打破大锅饭,改变干多干少一个样,鼓励多劳多得,调动医务人员的积极性等等。但这不是市场化。
    
    前一阶段医疗卫生体制改革中存在的主要问题,是在医疗卫生机构中采用了企业改革的模式,比如承包制、职工收入与服务收入挂钩、自由经营、自负盈亏等,这些措施被大量引用到医疗卫生领域,造成了一些医疗机构公益性质淡化、片面追求经济收益等一系列问题。
    
    记者:经过十年的医疗改革,为什么还存在这么多问题?
    
    高强:我认为关键在于没有做到医疗卫生体制机制改革、医疗保险制度改革和药品购销体制改革的同步推进。在推进职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度建设方面很有成绩,两项制度基本建立起来了,正在不断扩大和完善。而对于医疗卫生管理体制改革和运行机制改革等,包括如何落实公益性质,应该承担什么义务、享受什么保障等,都缺乏明确的政策措施;药品购销体制改革进展不快,推行药品集中招标采购收效不大,再加上新药审批等方面存在的问题,药品价格虚高仍比较严重。
    
    另外还有一个原因,就是当时社会民众对深化医疗卫生服务改革没有像现在这么关注,没有形成现在这么好的氛围。现在党中央和国务院高度重视,大力推进;有关部门积极支持,形成合力;社会各界都在关心、重视医疗卫生改革,也都认识到当前卫生体制机制中存在的弊端。解决问题的社会环境更好了,认识的程度更深了,我们的责任也更大了。
    
    记者:有人认为中国的医改怎么改都不行,要么是国家补不起,要么是个人掏不起。您同意这种说法吗?
    
    高强:我认为这种说法走了两个极端,要么是全部由政府包起来,要么是全部由个人承担,这都不是我们要选择的道路。中国的医改有一个基本方向,就是要符合基本国情,符合我国的经济发展水平、政府财政收入水平和居民的可承受能力。我国居民的医疗和健康保障还是要采取政府增加投入、社会筹集资金和居民适当支付相结合的方式。这不仅是从经济上考虑的,也符合医疗卫生服务的规律和特点。
    
    英国是实行全民免费的医疗模式,居民看病不花钱,但也带来很多问题。一是政府压力很大,尽管英国经济发展水平很高,政府也出现了支付困难,甚至影响其他社会事业发展。二是因为看病不要钱,居民医疗需求非常高,既造成了医疗资源浪费,也造成医疗服务效率很低。群众做一个大型设备检查,动一个手术,往往需要等待很长时间,有些要等半年多。这不是我们想要得到的效果。
    
    美国的卫生体制规定,凡是具有就业能力、能通过劳动取得收入的居民,全部采取个人缴费加入商业保险的办法。不仅居民个人负担很重,一些没有正常就业的居民还不能参加到医疗保障体系中来。美国的人均年卫生总费用已达到5700美元,比我国人均高六十多倍,仍有4800万居民没有医疗保障。
    
    德国模式是实行全民医疗保障,通过雇主交钱、家庭交钱和政府补助的办法,使居民都参加医疗保险。这个体制的前提是居民的收入水平差距不大,就业率比较高,居民有能力按照规定的标准缴纳保险费。从中国的情况看,目前采用上述哪一种模式都不太现实。研究中国医改不能照搬外国的模式,必须立足于中国的实际,探索适合中国国情的卫生发展道路。
    
    记者:那中国的医改到底是一种什么样的模式?
    
    高强:党的十六届六中全会关于构建和谐社会若干重大问题的决定中,对今后医改的方向、目标和任务都做了明确的表述,提出了要加大政府的责任,维护公共医疗服务的公益性质,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。我认为,这项制度是从中国国情出发,保障城乡居民公平享有基本卫生保健的一项基本制度。
    
    这项制度的主要内容应该包括两个部分:第一,由政府筹资,为城乡居民免费提供公共卫生服务。这是我国一贯坚持的一项公共服务政策。现在的任务是用制度明确规范政府为居民提供公共卫生服务的内容、项目和标准,对于传染病防治、计划免疫、健康教育、妇幼保健、残疾人康复等公共卫生服务和有效应对突发公共卫生事件等服务事项,应由政府筹资,免费向居民提供。
    
    第二,按照公益性质为群众提供基本医疗服务,做到基本医疗服务不以赢利为目的,医疗卫生机构不能靠医疗服务和销售药品挣钱,政府应该提供必要的经费保障。
    
    记者:中国有可能实现全民免费医疗吗?
    
    高强:对群众的基本医疗实行全民免费,是一笔非常大的支出。政府应该统筹兼顾,实现国民经济和各项社会事业的协调发展。我算过一个账。2006年全国财政收入是39343亿元,按照13亿人平均,人均只有3000元。这笔钱要用于内政、外交、国防和文教、卫生、科技、社会保障、三农等各个方面。2005年,全国卫生总费用为8660亿元,如果实行全民免费,全部由财政安排,将占到政府预算的四分之一以上。
    
    我们不能只强调一个方面,而忽视其他方面,这是不科学的。过去政府卫生投入少,我们有意见,现在加强卫生工作,需要增加政府投入,但也必须坚持科学发展,从中国的国情出发,既要保障居民公平享有基本卫生保健,也要兼顾其他社会事业的全面进步,逐步解决群众关注的民生问题。这就是既要尽力而为,又要量力而行。
    
    记者:你说过一句玩笑话:从前在财政部的时候给卫生的钱太少了。
    
    高强:近几年,国家财政对于卫生事业发展给了积极的支持,特别是在公共卫生体系建设、新型农村合作医疗、改善农村医疗卫生条件、发展社区卫生、加强重大疾病预防控制等方面,投入了大量的财力。2006年全国的政府卫生投入比2002年增长了一倍多,今年中央财政用于卫生的支出比去年增长了86%,这是一个可喜的现象。在新的医改方案实施后,政府还将进一步增加投入。
    
    随着我国经济的稳定发展,国家财政收入也有了稳定的增长。按照存量调整、增量倾斜的原则,逐步加大政府卫生投入,同时改革不合理的运行体制机制,对解决群众关心的突出问题必将发挥重大的作用。
    
    记者:关于政府投入的方向,一种意见认为应该投给医疗服务的需方,通过帮助居民参加医保的方式向医院购买医疗服务;还有一种意见认为应该投给医疗服务的供方,以减免医疗费的方式让利于患者。您认为哪种思路更有效率?
    
    高强:无论是补供方,还是补需方,都是政府投入的有效方式,我的观点是从实际出发,“宜供则供,宜需则需”。政府直接投入需方,帮助居民参加医疗保险,是一个好办法。但如果不补助供方,医疗机构继续靠收费维持运行,就难以控制医疗费用,医疗保险也难以维持。
    目前的农村合作医疗人均一年筹资仅有50元,即将启动试点的城镇居民大病医疗保险,筹资标准也不会太高。在这种情况下,如果不补助供方,不改革医疗机构运行机制,不控制医疗机构的服务费用,任由医疗机构收费经营,就难以体现医疗服务的公益性,医疗保险也难以承受医疗费用的增加。从中国的实际出发,补供方、补需方都是有效的补助方式,有的需要两种方式同时兼用。
    
    比如,目前农村的合作医疗是补需方,直接补助农民参加合作医疗。同时,政府也必须对医疗机构的费用进行严格控制,否则就会把合作医疗的钱吃掉了。而控制费用就需要政府增加对供方的补贴,转变运行机制,并加强监管。
    
    因此,对于政府投入的方式,应该实事求是,因事制宜,适合补供方就补供方,适合补需方就补需方。只考虑供方不考虑需方是不行的,只考虑需方不考虑供方,也难以真正保障群众的利益。
    
    记者:国家新增的财政投入在卫生领域主要集中在公共卫生和农村、社区,而看病难、看病贵又集中在大医院,可不可以说,现在增加的财政拨款还不能解决在大医院看病难、看病贵的问题。在这方面卫生部有没有什么办法呢?
    
    高强:卫生领域需要增加的投入很多,应该突出重点,先易后难,逐步解决。近几年,政府财政投入的重点确实放在了公共卫生和农村、社区,目标是先把政府最应该保障、群众最急需提供的基本卫生保健服务体系建立、健全起来。基本卫生保健服务体系健全以后,可以有效分流患者,实现小病进社区,减轻大医院的压力,也可以降低群众的医疗费用负担。
    
    我到过一些欧美国家考察,在大医院基本看不到病人。因为有80%以上的人得了小病能够在社区得到良好的医疗服务,只有20%的人患了大病由社区转诊到医院住院。我国现在不是这种情况。2005年到医院门诊就诊的人数有23亿人次,其中住院的只有7500万人次,住院病人只占门诊患者的3%左右,大量的小病患者到医院就诊。
    
    医院的功能主要是救治疑难疾病和危重患者,而目前一些大医院用先进的手段治疗小病、常见病,在一个经济不发达的国家是一种资源浪费,也增加了患者的经济负担。居民患病应该先到社区,解决不了的再到医院,这才是合理的医疗服务结构。我们的任务是尽快改善社区卫生服务条件,吸引优秀卫生人才进社区,提高服务水平,增强居民的信任感。
    
    今后几年,政府增加大的投入,还应坚持把重点放在农村、社区和公共卫生等方面,逐步调整不合理的医疗服务体系,合理、规范地引导和分流患者。我这么说并不是政府不需要对医院增加投入,但在增加投入的同时,必须改革医院的运行机制。
    
    目前我们正在研究深化医药卫生体制改革方案,其中一个很重要的问题,是改革公立医院运行机制,规范公立医院的收入和支出管理,改变盲目创收、收入归己、自行支配的运行机制。公立医院是公益性医院,应该履行一部分政府的公共服务职能。医务人员应该有合理的报酬,但不能与医疗服务收入直接挂钩,不能收得多就分得多。调动医务人员积极性,主要看服务数量、服务质量、医疗纠纷、医德医风以及群众评价等。用这些指标考核,在政府核定的医院工资总额内实行多劳多得,优劳优得。
    
    记者:你在2005年11月有一个讲话,说公立医院的资源占到全国的96%,社会办医只占4%。应该把一部分公立医院改制,以便政府集中财力办好一批公立医院,真正做到体现公益性质。我觉得这一点非常重要,公立医院改制会不会是下一步的改革目标?
    
    高强:我首先说明,96%指的是医疗资源,包括医生、设备、床位、规模等,公立医院确实处于垄断地位。要从医疗机构的数量来说,社会办的已经占到了50%,但多数规模很小。
    
    政府要维持这么大的公立医院规模,又要保证它的公益性,确实存在很多困难,结果是政府投入不足,公立医院基本靠创收运行。今后的医疗卫生体制改革,既要加大政府投入,规范公立医院收支管理,也要将一部分公立医院改制,吸收社会资金,扩大医疗服务供给。同时,鼓励医疗机构之间开展公平、有序的竞争,改善医疗卫生服务。
    
    目前,我国公立医院数量太多,政府投入太少,医院靠创收维持运转,群众医药负担重。今后,公立医院的数量会减少,政府的投入会增加。医疗卫生越发展,体制改革越完善,政府的投入就越多,居民个人的医疗费用负担也会逐步下降。
    
    从2002年到2006年,居民个人支付的医药卫生费用占全国卫生总费用的比例已经有了一些变化。2002年,政府投入占卫生总费用的15.69%,居民个人支出占卫生总费用的57.22%2005年,政府投入所占比例提高到17.93%,居民个人支出所占比例下降到52.2%。三年之中,政府投入比重上升了2.24个百分点,居民支付比重下降了5.5个百分点。尽管调整的速度还比较慢,但发展趋势是好的。我相信,随着医疗卫生事业的改革与发展,居民个人的负担一定会逐步降低,群众的满意度也会逐步提高。
    
    记者:社会上对宿迁所谓“卖光式医改”关注度非常高,你作为卫生部长,2006年曾经去宿迁考察,对宿迁医改怎么评价?
    
    高强:我去宿迁之前,有些同志劝我不要去,因为各方面对宿迁改革的争议比较大。我认为,宿迁的医改是中国医疗改革大潮中的一个局部实验,作为卫生部部长应该实地了解真实情况。
    
    经过考察,我发现宿迁改革有不少可取之处。比如,他们积极吸收外地优质医疗资源,发展本地的医疗卫生事业。南京的鼓楼医院去了,上海的一些医院也到那去投资办院,水平比较高,条件也比较好,当地的医疗服务能力有了很大改善。在宿迁这样经济不发达的地区,如果不吸引社会资源,不吸引外地资源,只靠本地政府的财政投入,在短期内不可能发生这么大的变化。
    
    宿迁的改革也确实有一些需要完善的地方。比如,宿迁现在已经没有一所公立医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构,政府如何履行公共服务职责,如何落实对居民健康的保障责任,如何加大政府投入和监管,保证群众公平享有安全、有效、方便、廉价的公共卫生和基本医疗服务等等,都需要认真思考。这些都是政府义不容辞的责任,政府不能退出公共医疗卫生服务领域,更不能把保障居民健康的责任推给社会。
    
    这些问题已经引起了当地领导的重视,积极研究补充完善,采取措施保障农民和城市居民的基本保健权利。同时,对改制的医院也要采取措施控制医疗费用,保障医院行使公共服务职能。因此,对宿迁的改革应该全面分析,既不应该简单地肯定,也不应该简单地否定,对积极的方面应鼓励探索,对不足的地方应该引导、补充和完善。
    
    记者:今年年初,你在卫生工作会上提出要建立四项制度,但有人认为,这四项制度中,“覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”要靠财政部拨款;“多层次的医疗保障体系”归劳动和社会保障部管;“国家基本药物制度”属于药监局的职权范围;只有第四项“科学、规范的公立医院管理制度”听起来是卫生部的事,但转变医院运行机制也涉及增加财政投入。是不是在现有的管理格局下,卫生部其实很难有所作为?
    
    高强:这四项基本卫生制度是十六届六中全会决定中明确提出来的,我们的责任就是要贯彻落实好。卫生工作确实涉及到很多部门的职能,这是当前卫生行政管理体制现状决定的。但是卫生部门应该立足于全局,立足于保障人民健康来思考问题,要“跳出卫生看卫生”。只有全面分析医疗卫生服务存在的问题,探索研究解决问题的综合性措施和办法,才能有效解决问题。如果每一个部门只从自己的职能来考虑,就不容易形成合力,有些复杂的问题也难以解决。目前我们正在研究医药卫生体制改革方案,就是汇集了十几个部门的领导、专家和工作人员,大家互相沟通,群策群力。这是一种很好的工作机制,也是对人民负责的表现。
    
    记者:你曾说过这么一句话,“卫生部门缺乏从国民经济发展、社会全面进步和维护人民健康全局的高度,推动卫生事业改革与发展的勇气和力量”。这话说得挺重,听起来让人觉得耳目一新。你之前的历任卫生部部长基本是卫生专家出身,你作为政务官担任卫生部部长,从工作中体会到哪些优势?
    
    高强:政府的部长都应该是政治家,不管出身、经历、特长和职能分工,只要走到部长这个位置上都应该站在政治和全局的高度思考问题。我经常讲,发展卫生事业的根本目的,不是把医院建得越大越好,也不是医务人员的待遇条件越高越好,而是要保障广大人民群众公平享受到良好的医疗卫生服务,提高人民健康水平。医务人员的最高价值是帮助患者恢复健康,医生和患者是手足和兄弟关系,医患之间的根本利益应该是一致的,医务人员的利益应该寓于维护人民的利益之中。这是卫生改革发展的根本目标,失去了这个目标,也就失去了卫生发展的方向。这是一个原则问题。南方周末 (博讯 boxun.com)
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