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何清涟:中国人为何失去了病有所医的权利?
(博讯2006年8月18日)
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    病有所医是现代社会福利不可或缺的一种,而在中国诸种“改革”当中,医疗保险体制却遭受举国痛诟,公认这项改革有三大缺陷:个人医疗费用负担过重,政府投入不足和医疗服务公益性缺失。最常见的指责是认为医保体制改革之所以失败,原因全在于过度市场化。
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      医疗体制改革的缺陷易于总结,但将其失败归咎为过度市场化却过于简单。因为从历史经验中可以看到一点,正是市场经济催生了平等理念及与之相对应的社会保障制度。它要求法律认可和平等地保护每一个人的权利,并反对特权和垄断。
    
      目前,中国的医疗保险制度既不能让本国公民平等地享有最低医疗保险,同时又在医疗保障中设置了按照干部行政级别分级享受医疗待遇、分级给药的规定。这些其实都与市场经济的原则相悖。
    
      其实,无论在哪个国家,医疗事业都有其双重性,既有市场属性,即追求盈利的一面,也有其公益性的一面。所谓“市场属性”指的是医护人员的服务及医疗设施的使用均需用钱购买;所谓“公益性”指的是政府应该拿出钱来,为本国人民购买医疗服务,这里说的“购买”就是说政府要用公共投入建立医疗保障体系,让医疗部门既能够满足盈利需要,又能保持其公益性特点。
    
      兼顾公益性与市场属性,其实就是国家与市场关系的调整。虽然各国医疗制度存在诸多差异,但两大趋势却是共同的:一是医疗保障体系趋向普遍覆盖;二是医疗服务体系趋向“有管理的市场化”。而中国却正好呈现了两大相反的特点:一是医疗保险覆盖率过低(城市里只覆盖了50%人口,农村里只覆盖了20%的人口);二是医疗市场缺乏有效率的监管,从而导致医疗制度面临公益性不足与市场化不足的双重困境。
    
      国家与市场关系的调整有赖于社会制度系统。在社会制度系统中,医疗制度只是一个子系统,它的所有问题只是中国社会制度缺陷在医疗领域的折射。
    
      医保改革失败,首先应归因于政府放弃了在全民医疗保险中的责任。这种放弃体现为公共投入严重不足,结果既导致保险覆盖率偏低,也导致个人支付的医疗卫生费用迅速上涨。“2005年中国卫生统计提要”的数据显示,中国的卫生总费用高达6,623亿元,其中由政府支出的只有17.2%,社会支出为27%多,个人卫生支出占55.5%――而发达国家的政府负担了卫生总费用的73%,发展中国家负担了57%-59.3%左右。
    
      其次,中国社会缺乏医疗商业保险等筹资机制。这其中原因就更复杂,一是商业保险的历史很短,二是整个社会信用缺失,市场风险很大。商业性医疗保险这一险种虽经保险公司推出多年,但鲜有人问津。从表面上看,缺乏多元化筹资管道是医疗市场化不足所致,但其深层障碍却是道德信用缺失,人们对各种保险商品缺乏信任。
    
      第三是监管力度不够,导致医药费失控。由于政府投入大量减少,而医院要维持运转,必然提高对患者的收费水准。而医疗行业是一个医生(医疗服务的卖方)与患者(买方)之间信息严重不对称的“卖方市场”,医生掌握病症分析、用药的有关信息,极易形成“诱导性过度消费”。加之中国的医疗体制又是医药不分,医院既是药品厂家最大的购买者,又是最大的销售者。这个市场如果缺乏监管或者监管不力,就等于放纵医生利用职业优势诱导或者迫使患者消费。而作为医疗市场管理者的中国政府又高度腐败,在这种制度环境下,希望中国医疗市场走向管理型市场化无异于缘木求鱼。
    
      也正因为医疗体制折射了中国社会体制的弊端,在外部社会条件没有改变的情况下,中国医疗体制的改善并无多大可能。但病有所医又是人的基本经济权利,从中国的国力与人口现状出发,中国政府与其以发达国家为效法样板,不如学习印度。印度奉行政府重公平,市场重效率的准则,用公共投入建立了一个低水平的全民医保体制,以满足穷人需要而体现公平;同时鼓励民间投资,建立商业化的高水平医疗服务体系,以满足富裕阶层的需要而追求效率。一个低水平的医保体制未必理想,但总比中国目前这种生了小病也无钱医治的状况要好得多。
    
    原载《华夏电子报》2006年8月17日,总153期。 _(博讯记者:蒙迪) (博讯 boxun.com)
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