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艾滋感染事故:为何医院管不住一根管子?
(博讯北京时间2017年2月10日 转载)
    
    来源:新京报
    
    艾滋感染事故:为何医院管不住一根管子?
    浙江省中医院重大医疗事故 5名患者被感染艾滋
    
    到医院就诊却感染艾滋病,今天,这样的荒唐悲剧在浙江一家医院群体爆发了。
    
    据当地卫计委的官网通报,1月26日下午,接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。
    
    实际上,对于艾滋病感染问题,几十年来,医院机构已经出台完善了许多制度和措施,层层防护,包括“一人一管一抛弃”的规程。在此严格的制度保护下,艾滋病这样的传染病,已很难在医疗过程中找到扩散的机会。
    
    但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
    
    艾滋感染事故:为何医院管不住一根管子?
    但是,制度作为一种规范,如果没有人去监督落实,就可能成为一张废纸。许多医疗规范在具体的操作过程中,都很依赖于医务人员的职业操守和工作习惯来予以保障。
    
    事事监管的难度大是一种客观事实,管理方面制度的粗放,也是一个原因。
    
    比如在此次艾滋事件中,“一人一管一抛弃”的规定,从道理上讲,每天的抛弃物和操作例数应该高度统一。但目前很少有医院,能从物品的使用例数上进行流程上的倒追。一个引发5人感染的违规操作,说明其重复使用管子的次数不止一次,如果没有引发不良后果,恐怕早就掩埋入一次次的重复操作之中了。
    
    之所以违规的行为常常被忽视,就是因为在院感(医院感染)方面的投入,常常看不到即时的反馈,在这方面的违规,也不是总能得到应有的报应。对于院感的严格规定,很多医院领导也存在这样的侥幸心理,特别是每一项投入背后都存在不菲的经济成本。因此在不发生问题的情况下,适当松一松也是管理者并不排斥的问题。
    
    虽然按照我国的医院感染的管理要求,医院感染爆发的第一责任人为单位法人。可是严重的院感爆发毕竟是一种少数事件,这个规定对医院管理者并不一定造成显著的心理冲击,常常抵不过医院现实的成本。故而,在现实的工作中,院感并不是很多医院领导眼中非常主流的工作。
    
    在浙江爆发的这起事件中,据说操作者就是存在一种侥幸。既然病人都经过了前期筛查,结果都正常,混用一下管子没有问题。这暴露了在院感防护中,当事人没有理解把每一个工作都做到最严谨的理念,从而,规则在其手中睡觉也就不足为奇了。
    
    因为一个看似不起眼的管子,招致无辜的人感染了艾滋病。这是一次带血的教训,而教训的本质却是,医院的错误再一次让患者用自己的健康或者生命埋单。如果这样的教训还不能刻入每个医务人员心中,不能让规则显示出应有的尊严,对于这个事件的反思与惩处也就失去了意义。

_(网文转载) (博讯 boxun.com)
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